Nos observations

Le but principal de cette étude était d’évaluer l’influence de la musique sur le niveau de relaxation de patients atteints de maladie coronarienne, 138 (70%) provenaient de l'hôpital de jour et 58 (120) de la salle des urgences.

Un plan de recherche expérimental avant-après a été utilisé.

Les sujets ont été assignés de façon aléatoire par département à écouter ou non une musique relaxante au choix.

L'écoute de la musique relaxante a produit un effet bénéfique sur le niveau de relaxation perçue uniquement chez les sujets séjournant à l'hôpital de jour.

Ceci a été démontré par : une diminution d'anxiété, une augmentation de contrôle et de relaxation.

Aucune différence n'existait pour les niveaux de frustration, confort, irritation aux bruits, inquiétudes, douleurs rétro-sternales, nombre de médicaments anti-angineux et anxiolytiques consommés, fréquence cardiaque, tensions artérielles, extra-systoles ventriculaires et supra-ventriculaires, décalage du segment ST. À la salle des urgences, les mesures de relaxation sont demeurées similaires, à l'exception du niveau de frustration qui a diminué.

L'écoute d'une musique relaxante est une intervention peu dispendieuse qui augmente la perception de relaxation des patients en attente de cathétérisme cardiaque à l'hôpital de jour et diminue le niveau de frustration des patients à la salle des urgence.

Les patients qui sont en observation aux salles des urgences des hôpitaux ressentent rapidement un manque d'espace, d'intimité et de confort ainsi que de l'irritation provoquée par les bruits multiples de l'environnement physique.

De plus, l'incertitude face au diagnostic ou au pronostic et le manque de compréhension des procédures et tests augmentent la détresse psychologique des patients confrontés à des problèmes de santé, particulièrement ceux atteints d'affections cardiaques (Mynchenberg & Dungan, 1995).

Cette situation de stress est également vécue par les patients qui sont transférés d'un autres hôpital pour subir un cathétérisme cardiaque. Bien que l'hôpital de jour procure plus d'intimité, de calme et de confort que les salles d'urgence, il n'en demeure pas moins que l'environnement et l'équipe de soins ne leur sont pas familiers, ce qui accentue leur niveau d'anxiété.

Dans le dessein d'augmenter le niveau de relaxation des patients coronariens à la salle des urgences et en attente de cathétérisme cardiaque ou d'angioplastie coronarienne transluminale percutanée, l'écoute d'une musique appropriée semble, selon plusieurs auteurs, être un moyen efficace pour diminuer le niveau de stress, d'anxiété, de douleur et de sentiment de solitude (Eisenman & Cohen, n1995; Johnson & Rohaly-Davis, 1996; Mynchenberg & Dungan, 1995).

La musique a un effet récréatif distrayant sur l'individu en brisant la monotonie et l'isolation de l'hospitalisation. Elle permet aussi d'éviter d'entendre des bruits agressifs de l'environnement tels que des voix et des déplacements du personnel et des visiteurs, les sonneries, les sons des moniteurs cardiaques et des pompes à infusion.

Il semblerait que l'écoute de la musique induise un état de relaxation en influençant directement le système limbique, qui à son tour, stimule la production d'endorphines, ces derniers ayant un effet analgésique (Guzzeta 1989; Mynchenberg & Dungan, 1995).

Des études sur la musicothérapie auprès de cardiaques ont démontré que le niveau d'anxiété, les rythmes cardiaque et respiratoire diminuent suite à l'écoute de la musique chez des patients ayant survécu à un infarctus du myocarde aigu (Lueders Bolwerk, 1990,; White 1992).

Des réponses physiques favorables ont été rapportées ( Augustin & Hains, 1996; Guzzetta 1989; Mc Greevy Steelman, 1990; Updike, 1990; White, 1992).

Par exemple, L'écoute d'une musique relaxante diminue le nombre de battements cardiaques par minute, la tension artérielle (systolique, diastolique et moyenne), le rythme respiratoire; elle augmente la température périphérique des patients.

Toutefois, certaines chercheurs n'ont pas trouvé d'effets significatifs sur ces variables (Barnasson, Zimmerman & Nieveen, 1995; Davis-Rollans & Cunningham, 1987; Heitz Symreng & Scamman, 1992; Winter, Paskin & Baker, 1994; Zimmermann, Pierson & Marker, 1988).

Sur le plan psychologique, White (1992) a démontré que 25 minutes d'écoute de musique classique diminuaient considérablement le niveau d'anxiété des patients ayant subi un infarctus du myocarde récent qui présentaient déjà un niveau d'anxiété élevé (STAI < 40). Davis-Rollans et Cunningham (1987) ont rapporté que les sentiments de tranquillité, de satisfaction et de joie de patients cardiaques séjournant dans une unité de soins coronariens s'étaient améliorés, tandis que l'inquiétude, la sentimentalité, le romantisme, la tristesse et la dépression avaient diminué. Lueder Bolwerk (1990) a constaté que la musique classique relaxante diminuait significativement l'anxiété situationnelle des patients qui venaient de subir un infarctus du myocarde.

Les rapports des patients de l'étude de Updike (1990) démontrent que les patients qui écoutent de la musique classique ou contemporaine durant ube période repos à l'unité de soins intensifs, se sentent plus calmes, relaxés et confortables, contribuant ainsi à leur sentiment de bien-être.

De plus, ces patients sont moins nerveux et moins inquiets, mais la musique n'influence pas leur sentiment de solitude ou de satisfaction vis-à-vis des soins reçus. Par contre, d'autres auteurs n'ont pu démontrer ls bénéfices psychologiques de l'écoute de la musique (Augustin & Hains, 1996; Cruise, Chung & Little, 1996; Elliott, 1994;Good, 1995; Winter, Paskin & Baker, 1994; Zimmerman, Pierson & Marker, 1988).

Considérant ces divergences, il semble intéressant de continuer l'investigation de l'influence de la musique auprès de patients présentant différents types de cardiopathie et séjournant dans divers environnements de soins.

La présente étude vise à évaluer l'influence de la musique sur le niveau de relaxation de patients atteints de maladie coronarienne en attente de cathétérisme cardiaque à l'hôpital de jour ou en observation à la salle des urgences.

Modèle conceptuel de Neuman

Le modèle conceptuel de Neuman a été utilisé dans la présente étude (Neuman, 1995). Il permet de comprendre comment une intervention infirmière affecte l'homéostasie des systèmes. Ce modèle s'appuie sur la théorie du stress de Selye; il tient compte de la personne, de l'environnement, de la santé et des soins infirmiers (Robichaud-Ekstrand & Delisle, 1989).

La personne forme un tout, un système organisé et dynamique cherchant l'équilibre entre les facteurs intra-, inter- et extra-personnels. Les premiers (intra) font référence aux forces inhérentes à la personne : forces physiologiques, psychologiques, socio-culturelles et de développement. Les facteurs interpersonnels regroupent les forces qui se créent entre les individus, tandis que les facteurs extra-personnels représentent celles qui se produisent en dehors de lui. Tous ces facteurs interagissent avec l'environnement interne et externe de la personne et influencent l'équilibre de son système, soit soit son état de santé. En effet , la condition de santé d'un individu dépend de l'harmonie des facteurs et des forces de son environnement protecteur, lequel lui permet de faire face aux agents de stress. Les agents de stress sont des forces bénéfiques ou nocives qui affectent les facteurs intra-, inter- et extra-personnels.

Neuman conceptualise la protection de la personne contre les agents de stress par une série de lignes de défense et de résistance, organisées en cercles concentriques (voir la Figure 1 ci-dessous). Le but de ces lignes est de protéger le noyau central de l'individu. L'externe, la ligne flexible de défense, est à la fois perméable et en mouvement. Elle permet de modifier momentanément ses habitudes de vie afin de ne pas atteindre la ligne normale de défense. La ligne normale de défense est ce que la personne est devenue après avoir adopté certains modes et aptitudes de vie. Quand un agent de stress touche cette ligne normale de défense, une réaction se produit. Les lignes de résistance comprennent les idiosyncrasies particulières de la personne qui protègent le noyau central. Ces idiosyncrasies aident la personne à regagner son homéostasie. Il faut citer en exemple les réactions protectrices et régulatrices du système immunitaire, les tampons acido-basiques et le système énergétique.

Quant au noyau, il est la structure de base renfermant les éléments essentiels à la survie. La structure de l’ego fait également partie du noyau. Si les lignes de résistance n'arrivent pas à combattre les agents de stress, le noyau peut être affecté au point de présenter des séquelles permanentes de maladie ou entraîner la mort.

Les soins de prévention primaire permettent au système de conserver son équilibre, donc de réduire les possibilités de rencontres avec des agents de stress potentiels. Les soins de prévention secondaire aident au rétablissement des dommages en cours et traitent les symptômes.

Figure 1 - Conceptualisation du modèle de Neuman (1982)

 

 

Les soins de prévention tertiaire sont orientés vers la réadaptation, la rééducation et empêchent que le déséquilibre se reproduise et par voie de conséquences, permet le maintien de la stabilité du système.

Dans cette étude, les agents de stress sont physiques, psychologiques et environnementaux. Les sujets présentent des douleurs rétrosternales. Ils sont anxieux face au diagnostic et au pronostic.

L’environnement nouveau des patients, qui sont transférés d'un autre hôpital et celui imprévisible de la salle des urgences, présente plusieurs agents de stress.

Une des interventions qui vise à diminuer la réaction aux agents de stress en renforçant les lignes flexibles de défense est l'intervention non pharmaceutique de la musique lors du séjour du patient à l'hôpital.

Par conséquent, les soins infirmiers arrivent à renforcer les lignes protectrices et à mettre au défi et à combattre les agents de stress, ce qui aide à reconstituer les lignes de défenses et de résistance protégeant ainsi le noyau de l'individu.

Hypothèse 1

Par rapport aux sujets du groupe témoin, ceux qui écouteront de la musique relaxante au choix présenteront un plus haut niveau de relaxation suite à l'écoute de la musique. L'écoute de la musique permettra donc de reconstituer la ligne flexible de défense.

Ce niveau de relaxation sera observé par une diminution d'un ou plusieurs des indices suivants :

• anxiété, frustration, irritation aux bruits, inquiétude, douleur rétrosternale, nombre de médicaments anti-angineux et anxiolytiques consommés, fréquence cardiaque, tension artérielle systolique et diasystolique), extrasystoles ventriculaires et supra-ventriculaires, sous-décalage du segment ST et une augmentation d'un ou plusieurs indices suivants :
• perception globale de relaxation, confort, sentiment de contrôle de la situation.

Hypothèse 2

Les différences retrouvées dans les indicateurs de relaxation seront plus prononcés chez les patients séjournant à la salle des urgences qu'à l'hôpital de jour.

Cette hypothèse est formulée puisque les infirmières considèrent qu'il existe un plus grand nombre d'agents de stress physiques et émotionnels à la salle des urgences comparativement à l'hôpital de jour et par conséquent, l'impact de leurs soins devrait plus considérable.

Méthode

Plan expérimental

Le plan de recherche expérimental avant-après a été utilisé dans cette étude. Les sujets ont été assignés de façon aléatoire à écouter ou non une musique relaxante au choix. La rndomisation des sujets par département a été effectuée en utilisant une table informatisée de nombres aléatoires (A million Random Digits with 100,000 Normal Deviates). de cette façon, chaque sujet de l'étude a eu une probabilité égale de faire partie d'un ou des deux groupes.

Définition des termes

Douleurs rétrosternales typiques indiquant une angine. L'angine est un syndrome caractérisé par une douleur thoracique de courte durée causée par l'ischémie myocardique (Lewis, Heitkemper & Dirksen 2003), révélée par un sous-décalage du segment ST d'au moins 1 mm à 80 msec du point J à l'électrocardiogramme (Froelicher & Marcondes, 1989), sans élévation des enzymes cardiaques (CPK-mb).

Musicothérapie. L'utilisation contrôlée de la musique qui influence les composantes physiologique, psychologique et émotionnelle de l'être humain durant le traitement d'une maladie ou d'une invalidité (Biley, 1992). Elle est un élément des sciences du comportement qui s'intéresse à l'utilisation de musiques spécifiques dans le dessein de modifier le comportement, les émotions et la physiologie de la personne (Guzetta, 1989).

Relaxation. Méthode thérapeutique de détente et de maîtrise des fonctions corporelles par des procédés psychologiques actifs (Petit Robert, 1973), qui cause une diminution de la stimulation de l'activité du système nerveux sympathique (Benson, 1974). La relaxation produit une réponse hypométabolique, qui est à l'opposé de l'état d'excitation observé en présence de stress. Par conséquent, cette réaction produit une diminution du rythme cardiaque, de la tension artérielle, une élévation des températures périphériques causée par une vasodilatation et une stabilité émotionnelle (Guzetta, 1989).

Sujets

L'échantillon accidentel non-probabiliste comporte 196 patients âgés entre 21 et 85 ans X = 61, ET = 11 ans) dont 138 (70%) proviennent de l'hôpital de jour et 58 (120) de la salle des urgences. La majorité sont des hommes (n = 134; 68%), dont plusieurs vivent leur premier épisode majeur d'angine (n = 90; 46% et sont hospitalisés pour la première fois (n = 114; 58%). Les médicaments consommés lors du séjour hospitalier sont les suivants : médicaments anti-angineux (n = 176, 90%); anxiolytiques (n = 32; 23%); nitrates (n = 110; 56%); bêta-bloquants (n = 115; 59%) et bloqueurs de canaux calciques (n= 72; 37%).

Les participants ont rapporté que les types de musiques suivants leur offraient un impact émotionnel positif : classique (n = 136; 69%), populaire (156; n = 80%), country et western (n = 124; 64%) et jazz (n = 94; 48%). En ce qui concerne l'expérience musicale, certaines personnes rapportaient ne jamais écouter de la musique (n = 2; 1%), rarement (n = 41; 21%), assez souvent (n = 88; 410). Certains sujets étaient des étudiants ou des professionnels en musique (n = 7; 4%). Quelques personnes rapportaient que la musique les rendait irritables en présence d'une situation de stress (n = 34; 210) et les empêchaient de se concentrer sur ce qui se passait dans leur entourage (n = 70; 36%).

Au pré-test, il n'existait aucune différence entre le groupe de musique qui écoutaient de la musique et le groupe témoin (p < 0,05), qu'ils proviennent de l'hôpital de jour ou de la salle des urgences. Cependant, les sujets du groupe de l'hôpital de jour comparé à ceux de la salle des urgences présentaient, respectivement, une proportion moins élevée de femmes (26% versus 510, X²(1, N = 196) = 6,63, p = 0,01); davantage de première expérience d'angine (510 versus 24%, X²(1, N = 196) = 15,74, p = 0,0001); davantage de premières hospitalisations (70% versus 29%, X²(N = 196) = 28,18, p = 0,0001). Bien que le nombre de personnes consommant des médicaments cardiaques était similaire (p < 0,05), la posologie de b^ta-blquants (t(137) = 3,52, p = 0,001) et des bloqueurs de canaux calciques (t(110) = 4,84, p = 0,0001) était plus élevé chez les patients séjornant à l'hôpital de jour. Il n'est donc pas étonnant que ces personnes présentaient des rensions artérielles systoliques (F(1, 194) = 23,46, p = 0,0001) plus basses et ressentaient moins de douleurs rétrosternales (F(1, 194) = 5,74, p = 0,02). Les patients à l'hôpital de jour considéraient que les civières étaient plus confortables (F(1, 194) = 10,62, p = 0,001). Ils ont ainsi écouté plus longtemps leur musique (X = 64, ET = 25 minutes versus X = 42, ET = 12 minutes) (F(1, 165) = 22,43, p = 0,0001).

Variable indépendante - Musiques relaxantes au choix

Ces musiques relaxantes au choix du patient étaient tirées des répertoires de musique classique, de musiques populaires, de musiques de grands films, de sons de la nature et de musiques thérapeutiques (par exemple, musique ayant comme but d'atténuer la douleur). Des compilations de séquences calmes ont été tirées de ces répertoires. Comme le suggèrent certains auteurs, le rythme des séquences était régulier (similaire au rythme cardiaque [70-80 bpm]) et la musique présentait des sonorités douces avec des contrastes sonores faibles ou inexistants. Une attention particulière a été portée sur la qualité musicale de la mélodie. Ces extraits ont donc nécéssité une harmonisation des tonalités, des rythmes, des styles et des niveaux sonores.

Les patients ont chosi la musique parmi les 11 montages suivants : (1) Classique I (Mozart, Vivaldi, Handel, Marcello); (2) Classique II (Mozart, Chopin, Bach, Telemann, Handel); (3) Classique III (variations - Canon de Pachelbel); (4 et 5) Thèmes de musiques de film (Lorie Line, Kelly Stewart); (6) Classique avec sons de la mer (Solitudes de Dan Gibson); (7) Guitare (Tino Izzo); (8) Ballades Country (Michael Stanton); (9 et 10) Sons de la nature accompagnés de divers instruments (Dan Gibson, Ashley et Franks) et (11) Musique thérapeutique à la flûte à bec (« Occidentale Sagesse » et « Musique du Ciel » d'Emmanuel Comte).

Instruments de mesure

Variables dépendantes - Mesures objectives de relaxation

La fréquence cardiaque, les tensions artérielles (systolique et diastolique), les extrasystoles ventriculaires et supra-ventriculaires, le sous-décalage du segment ST et le nombre de médicaments anti-angineux et anxiolytiques consommés étaient les indices de mesures objectives de relaxation (données prises avant et après l'écoute de la musique).

La fréquence cardiaque était prise manuellement à l'emplacement de l'artère radiale et était validée par le moniteur cardiaque quand le patient était sous monitoring. La tension artérielle était prise avec un baumonomètre du département d'appartenance du patient. Tous ls baumanomètres avaient été vérifiés avec un sphygmanomètre-étalon par une connection en Y avant et à la fin de l'expérimentation. Le Bureau National des Standards spécifie que les comparaisons entre le sphygmanomètre-étalon et ceux utilisés ne doivent pas dépasser plus ou moins 3 mmHg pour les pressions prises à 0, 60, 120, 180 et 240 mmHg (Wilson, Eaton, & Henrickson, 1927). La largeur du brassard était 40% plus grande que la circonférence du membre, comme recommandé par l'American Heart Association.

Un enregistreur Holter Marquette de la série 8500 a été installé selon les insructions du manuel auprès de certains patients, choisis au hasard, à la salle des urgences (Series 8500 Holter Recorder Operator' s Manuel, 1990). Cet appareil a permis d'analyser des enregistrements électrocardiographiques, pour spécifiquement identifier et quantifier les extrasystoles ventriculaires et supra-ventriculaires et les sous-décalages du segment ST. Une assistante de recherche au service d'électrophysiologie était responsable de la lecture et de l'analyse des résultats (Laser Holter Analysis Systems Operaotr's Manuel, 1991).

Variables dépendantes - Perception de relaxation

Le niveau de relaxation perçue des patients qui écoutaient et ceux qui n'écoutaient pas de musique, a été mesuré en utilisant une échelle numérique de 0 (pas du tout) à 10 (énormément). L'échelle était présentée sur une affiche (Voir la Figure 2). Les sentiments qui englobent l'état de relaxation comprenaient : l'anxiété, la frustration, le confort, la relaxation, l'irritation aux bruits, l'inquiétude, le sentiment de contrôle sur la situaation et la douleur rétro-sternale (Voir le Tableau I). L'assistant de recherche énumérait à haute voix un de ces sentiments et le patient pointait sur l'affiche le numéro correspondant à son niveau de relaxation.

Figure 2 - Échelle numérique du niveau de relaxation

 

Tableau I - Intercorrélations entre les items de la perception de la relaxation

 

 

Cet instrument a ét soumis à 196 patients cardiques (sujets séjourna nt à l'hôpital de jour [n = 138] et à la salle des urgences [n = 58], dans le but de tester sa fiabilité. La concistance interne de l'instrument est bonne, avec un alpha de Cronbach de 0,71. Les intercorrélations entre perceptions sont présentées au Tableau I. Elles indiquent que le niveau d'anxiété augmente avec les niveaux de frustration (r(196) = 0,41), d'inquiétude (r(196) = 0,61) et diminue avec le niveau de relaxation (r(196) = - 0,38). Le niveau de frustration augmente avec l'irritation aux bruits (r(196) = 0,31) et le niveau d'inquiétude (r(196) = 0,44). Plus le niveau de relaxation est élevé, plus les sujets se sentent confortables (r(196) = 0,54), en contrôle de situation (r(196) = 0,30), ils sont moins anxieux (r(196) = - 0,38) et inquiets (r(196( = - 0,38) (p< 0,05).

 

L'expérience musicale

L'expérience musicale vise à déterminer la familiarité des sujets avec la musique, dans quelles circonstances ils utilisent la musique, comment ils réagissent. Une question vise à savoir si le patient est un musicien professionnel, un étudiant en musique, une personne qui écoute énormément, très souvent, assez souvent, rarement ou jamais de la musique. Par ailleurs, puisque certaines personnes sont du type à vouloir savoir tout ce qui se passe autour d'elles et ne veulent pas être distraites en écoutant de la musique (Augustin & Hains, 1996), trois autres questions permettent de mieux connaître le profil musical du patient. Afin d'aider les patients à faire un choix judicieux du type de musique qu'ils aimeraient écouter dans la salle des urgences, trois question tirées et adaptées du Hartsock Music Preference Questionnaire (Buckwwalter et al., 1985) ont été utilisées. Celles-ci font référence aux réactions émotionnelles provoquées par certaines sélections musicales.

Déroulement de l'étude

Les patients qui ont ét transférés d'un autre hôpital pour subir un cathétérisme cardiaque et ceux qui ont séjourné à la salle des urgences de l'Institut de Cardiologie de Montréal ont été approchés par l'infirmière soignante. Celle-ci a vérifié si les patients rencontraient le critère de sélection de maladie coronarienne et elle leur a demandé s'ils voulaient rencontrer l'assistante de recherche afin qu'elle leur explique l'étude. Les patients de l'hôpital de jour ont été rencontrés dans la matinée, tandis que ceux de la salle des urgences ont été rencontrés en soirée.

Si le patient refusait de participer à l'étude, l'assistante de recherche lui proposait de répondre à quelques questions de type socio-démographique et de préférences musicales afin de comparer ces caractéristiques à ceux des participants à l'étude. Les patients ont donc signé une formule de consentement spécifique à leur degré de participation (répondre à quelques questions ou être assignés au hasard à l'écoute ou non de la musique).

L'assistante de recherche a aussi installé un enregistreur Holter chez certains patients de la salle des urgences, sélectionnés de façon aléatoire. Elle a sécurisé le baladeur (système antivol) chez tous les patients. Tous ont répondu à quelques questions concernant leur expérience musicale pour déterminer leurs expériences et habitudes musicales ainsi que le type de musique qui leur était le plus approprié. Les données se rapportant aux réactions physiques et émotionnelles ont été recueillies avant et après l'écoute de la musique. À la fin de l'écoute de la musique, une contre-vérification du temps d'écoute a été effectuée en fonction de la longueur de cassette écoutée (1/2 cassette = 15 minutes; 1 côté d'une cassette = 30 minutes). (Les patients avaient été avisés de ne pas rembobiner la cassette de musique ou de réécouter une pièce musicale avant d'avoir complètement terminé un côté de la cassette).

Plan d'analyse des données

Afin de s'assurer que la randomisation des sujets a été efficace, l'homogénéité des groupes a été vérifiée à l'aide de tests du khi-2 de Pearson pour les variables discrètes (variables utilisées pour classer des sujets, des objets, des situations par catégories prédéterminées, ne prenant aucune valeur) (sexe, diagnostic médical, 1^er épisode d'angine, 1^ère expérience à la salle des urgences et expérience musicale) et d'analyses de variance à un critère de classification pour les variables continues au pré-test (avant l'écoute de la musique) (âge, fréquence cardiaque, tensions artérielles, scores de perception de relaxation).

Des analyses de variance à un critère de classification (One-way ANOVA) avec mesures répétées ont permis de comparer les groupes qui écoutaient de la musique et ceux qui faisaient partie du groupe témoin, ainsi que les groupes qui séjournaient à l'hôpital de jour et à la salle des urgences, quant aux variables principales continues de la recherche (fréquence cardiaque, tensions artérielles [systolique et diastolique], profondeur du sous-décalage du segment ST, consommation totale de médicaments anti-angineux et anxiolytiques et perception du niveau de relaxation).

Des tests du Khi-2 de Pearson ont permis de comparer les groupes quant aux variables principales discrètes (nombre d'extra-systoles ventriculaires et supra-ventriculaires). Des analyses de corrélations Pearson ont été utilisées pour décrire les forces et les directions des relations lorsque les variables ont été analysées deux à deux (inter-corrélations entre items de la perception de relaxation). Pour l'ensemble des tests, un niveau critique observé inférieur à 10 (p < 0,05) a été considéré statistiquement significatif.

Résultats

La première hypothèse de cette étude vise à déterminer si l'écoute d'une musique relaxante au choix augmente le niveau de relaxation des patients qui séjournent à l'hôpital de jour ou à la salle des urgences. Cette hypothèse a été confirmée. En effet, suite à l'écoute de la musique, le niveau global de relaxation perçue a augmenté (F(1,189) = 7,06, p = 0,01). Ceci a été constaté par une diminution du niveau d'anxiété (F (1,189) = 6,66, p = 0,01) et par une augmentation des niveaux du sentiment ed contrôle sur la situation (F(1,188) = 8,84, p = 0,003) et de relaxation (F(1,188) = 12,52, p = 0,001). Cependant, aucune différence n'existait entre le groupes sur les perceptions de douleur rétro-sternales (F(1,189) = 2,54, p = 0,11), des niveaux de confort (F(1,188) = 3,13, p = 0 08), d'irritation aux bruits (F(1,189) = 0,007, p = 0,93), de frustration (F(1,189) = 0,60, p = 0,44) et d'inquiétude (F(1,189) = 2,05, p = 0,15). Ces résultats sont présentés au Tableau II (voir ci-dessous).

Tableau II - Effet de la musique sur la perception de relaxation

 

De même, on n'a pas observé de différences significatives entre les groupes quant à la diminution des fréquences cardiaques (F(1,178) = 0,495, p = 0,53), des tensions artérielles systoliques (F(1,178) = 1,47, p = 0,23) et diastoliques (F(1,178) = 0,42, p = 0,84), ainsi que ceux du nombre de médicaments anti-angineux (F(1,79) = 0,13, p = 0,72) et anxiolytiques (F(1,27) = 0,48, p = 0,50) consommés. Chez les patients à la salle des urgences qui avaient un enregistreur Holter, le nombre d'extra-systoles ventriculaires (F(1,24) = 0,76, p = 0,39) et supra-ventriculaires (F(1,24) = 1,81, p b= 0,19) et la profondeur du sous-décalage du segment ST (F(1,24) = 0,87, p = 0,50) étaient similaires chez ceux qui écoutaient de la musique et ceux du groupe témoin.

La deuxième hypothèse vise à déterminer si l'écoute de la musique produit un effet plus prononcé auprès des patients qui séjournent à la salle des urgences comparativement à l'hôpital de jour. Cette hypothèse a été infirmée. Nous avions cru que puisque les personnes séjournant à la salle des urgences présentent un niveau plus élevé d'anxiété à leur arrivée, l'introduction de la musique produirait un effet plus important sur le niveau de relaxation. Toutes les mesures de relaxation, auprès des patients de la salle des urgences, sont demeurées similaires (p > 0,05), à l'exception du niveau de frustration qui a diminué progressivement entre les mesures pré (avant l'écoute de la musique; 2,8) et post-tests (suite à l'écoute de la musique; 1,5) (F(1,189) = 7,02, p = 0,005).

Le Tableau III (voir ci-dessous) démontre qu'il existe des différences entre les caractéristiques des participants à la présente étude et les sujets qui ont refusé de participer.

Tableau III - Différences entre les caractéristiques des non-participants et des participants

 

 

Voici quelques raisons invoquées par les patients qui ont choisi de ne pas participer à cette étude de musicothérapie : certains étaient déçus de faire partie du groupe témoin et de ne pas écouter la musique; d'autres ne désiraient pas avoir l'appareil Holter installé (trop gros, trop de fils, encombrant, allergique à la colle des électrodes, crainte qu'il produise des interférences avec le stimulateur cardiaque), quelques uns préféraient une autre méthode de relaxation (lecture, jaser avec leurs compagnons de chambre ou les visiteurs), la lunette nasale occasionnait un bruit dans les oreilles et empêchait d'entendre la musique, d'autres disaient ne pas aimer les écouteurs aux oreilles. L'état physique et psychologique a aussi influencé la décision de participer à l'étude (attaque de panique, mal à la tête suite à la consommation de nitrates, essoufflement, douleurs rétro-sternales à répétition, fatigue, trop nerveux(se), veut se concentrer sur son environnement, n'a le goût de rien, se sent malade).

Discussion

La majorité des études antérieures qui examinent l'influene de la musique auprès des cardiaques était effectuée chez ceux qui ont subi un infarctus du myocarde récent ou qui présentaient une angine de poitrine instable (Davis-Rollans & Cunningham, 1987; Lueders Bolwerk, 1990; Uplike, 1990; White, 1992). Tous étaient dans un environnement de soins intensifs ou coronariens. À notre connaissance, notre étude est la première auprès de patients coronariens présentant une douleur rétro-sternale aiguë qui sont en observation à la salle des urgences ou qui sont transférés d'un autre hôpital en attente de subir un cathétérisme cardiaque dans un environnement inconnu.

La présente étude a démontré que l'écoute d'une musique relaxante, au choix de la personne, augmente le niveau de relaxation perçu des patients atteints de maladie coronarienne séjournant à l'hôpital de jour en attente de cathétérisme cardiaque. Ceci a été établi par une diminution du niveau d'anxiété, une augmentation du sentiment de contrôle et du niveau de relaxation. La musique n'a pas modifié les niveaux de frustration, de confort, d'irritation aux bruits, d'inquiétudes et de la perception de la douleur rétro-sternale. Il semblerait que l'écoute de la musique arrive à modérer les émotions stressantes.

La présente étude utilisait une échelle numérique composée de divers items reflétant le niveau de relaxation tandis que les études antérieures utilisaient uniquement l'Échelle d'anxiété de Spielberger (1983) qui porte sur l'évaluation somatique, émotionnelle et cognitive d'une situation. Certains de ces auteurs ont trouvé une diminution de l'anxiété situationnelle suite à l'écoute de musique chez les cardiaques (Davis-Rollans & Cunningham, 1987; Lueders Bolwerk, White, 1992) et autres clientèles (Miller et al., 1992; Sabo & Rush, 1996; Winter, Paskin & Baker, 1994), tandis que d'autres auteurs n'ont pu le démontrer auprès de cardiaques (Barnason et al., 1995; Elliott, 1994; Zimmerman et al., 1988) et d'autres populations (Augustin & Hains, 1996; Cuise et al., 1996; Good, 1995; Heitz et al., 1992, McGreevy Steelman, 1990). Il est important de noter que le nombre de sujets dans la présente étude (N = 196) était supérieur à celui de toutes les autres études recensées sur la musicothérapie (variant entre 20 et 97 sujets), augmentant ainsi sa validité externe.

Les indicateurs physiques de relaxation semblent inappropriés pour cette étude. En effet, la consommation de médicaments par les sujets instables des deux groupes a pu suffisamment diminuer la variabilité de la fréquence cardiaque, des tensions artérielles et de arythmies cardiaques. En fin de compte, les variances intra et inter groupes n'étaient pas assez importantes pour que l'écoute de la musique puisse produire une différence entre groupes. Ces résultats non significatifs auprès des cardiaques, concernant la modification de fréquence cardiaque et de tensions artérielles, sont confirmées par Barnason et al. (1995), Davis-Rollans & Cunningham (1987), Elliott (1994) et Zimmerman et al., (1988).

Il est important de noter que quand les analyses sont effectuées par département, on s'aperçoit que les résultats sont valides seulement auprès des patients séjournant à l'hôpital de jour. Il exixte donc des différences soit entre les caractéristiques des patients, soit dans l'environnement des départements. Comparativement aux patients de la salle des urgences, les patients transférés d'un autre hôpital pour subir un cathétérisme cardiaque et en attente à l'hôpital de jour, présentaient une angine pllus stable, mieux contrôlée par leurs médicaments. Le même nombre de patients consommait des médicaments béta-bloquants et bloqueurs de canaux calciques, mais la posologie était plus élevée chez ceux de l'hôpital de jour. En conséquence, leur tension artérielle était plus basse et leur douleur rétro-sternale mieux contrôlée. De plus, ils en étaient à leurs premières expériences majeures d'angine et d'hospitalisationl.

Les patients qui consultaient à la salle des urgences ressentaient un malaise les faisant croire que la maladie coronarienne s'aggravait. Ils avaient hâte de connaître leur diagnostic, leur pronostic et d'amorcer le traitement. L'environnement de la salle des urgences, même en soirée, présente plusieurs distractions, imprévus et interruptions (examens, formulaires à remplir, discussions d'histoires de cas, visites, va et vient des professionnels et des patients). Ceci pourrait expliquer la moins longue durée d'écoute de la musique à la salle des urgences.

Il semble maintenant évident qu'il existe deux types de populations cardiaques, même si celles-ci ont le même diagnostic de maladie coronarienne. Considérant les différences dans l'environnement de la salle des urgences et l'hôpital de jour, il serait idéal de répéter l'expérience en contrôlant pour le moment de la journée de l'écoute de la musique et la présence identique dans les services. Par contre, dans notre environnement de soins, les tests en hémodynamie s'effectuent uniquement durant le quart de travail de jour à l'hôpital de jour; il n'existe aucune période de temps de repos préétablie à la salle des urgences durant la journée. Les patients sont aussi transférés de la salle des urgences aux départements de soins aussitôt qu'un lit devient disponible. Les recherches doivent le plus possible refléter les conditions réelles et le moins possible retarder le déroulement des soins. Il est aussi important de prendre en considération la stabilité de la condition des patients pour pouvoir exporter ces résultats vers d'autres clientèles ou millieux de soins. Puisqu'il a été démontré que le niveau de frustration des patients à la salle des urgences diminuait progressivement tandis que celui des patients à l'hôpital de jour demeurait bas et constant, il serait pertinent d'examiner de plus près les interventions qui ont favorisé cette amélioration. Le niveau de frustration et en relation avec l'inquiétude et l'irritation au bruit. Les personnes cardiaques qui se présentaient à la salle des urgences ressentent des symptômes assez sévères ou imprévus que celles à l'hôpital de jour pour les amener à consulter à la salle des urgences, plutôt que de voir leur médecin à sa consultation. L'incertitude face l'état de santé, au diagnostic et au pronostic peut augmenter le niveau d'inquiétude. Il semble possible qu'au fur et à mesure que les patients reçoivent de l'information sur leur condition, se familiarisent avec leur environnement et se sentent plus en sécurité, leur niveau d'inquiétude et de frustration diminue.

La majorité des salles des urgences sont réputées pour leur bruit, surtout lors du quart de travail de jour. Si la salle des urgences est encombrée, les patients peuvent être sur une civière dans le corridor, en face du poste central des infirmières. Puisque la collecte des données s'est effectuée en soirée, plusieurs tests et procédures ont été reportés au lendemain. Le bruit s'atténue également au cours de la soirée, ce qui peut expliquer aussi la diminution du niveau de frustration.

Un intérêt particulier de notre étude était qu'un court questionnaire était administré aux sujets qui refusaient de participer à l'étude. On a constaté que toutes les questions posées aux non-participants et comparées à celles des participants ont présenté des différences significatives entre ces deux groupes. Les femmes ont davantage refusé de participer à la recherche que les hommes, peut-être parce qu'elles sont plus nerveuses dans des situations stressantes ou nouvelles. Les personnes qui ont connu plusieurs traitements d'épisode d'angine et d'hospitalisation sembleraient vouloir s'en tenir uniquement aux traitements et refusent plus souvent de participer aux projets de recherche.

Halpern (1978) estime que l'expérience musicale influence la réponse à la musique. À notre connaissance, seulement Lueders Bolwerk (1990) a réalisé une recherche sur ce lien et a constaté une relation entre le degré de familiarité avec la musique et l'effet de la musique chez l'individu cardiaque. Notre étude a montré que le niveau d'utilisation de la musique était un des facteurs de prédiction de la participation à cette étude. Lors des entrevues, 210 des patients rapportaint que l'écoute de la musique les rendait irritables lors d'une situation de stress et 36% sentaient que la musique les empêchaient de se concentrer sur leur environnement. Du fait qu'il y a davantage d'imprévus et d'inquiétudes à la salle des urgences, il se peut que ces deux raisons aient été assez importantes pour expliquer le niveau de participation.

On remarque aussi que les femmes séjournant à la salle des urgences ont moins participé à l'étude que celles de l'hôpital de jour. Il est possible que le fait que les enregistreurs Holters soient installés seulement chez ces patients agisse comme un facteur de dissuasion. Le fait que l'assistant de recherche était un infirmier a pu gêner certaines femmes lors de la pose des électrodes dans un environnement rendant difficile de respecter leur intimité. De plus, quand les protocoles de recherche requièrent une participation plus active des sujets, le taux d'attrition augmente. Évidemment, il peut exister d'autres paramètres psychologiques qui n'ont pas été évalués et qui expliqueraient pourquoi certains patients et non d'autres ont participé à cette étude. Ces résultats indiquent qu'il est important d'obtenir certaines données de la part des non-participants, afin de supporter la validité externe de l'étude.

Conclusion

L'écoute d'une musique relaxante au choix est une intervention peu dispendieuse qui augmente la perception du niveau de relaxation ds patients en attente de cathétérisme cardiaque à l'hôpital de jour. Ces résultats ne sont pas observés auprès de patients en observation à la salle des urgences. Par contre, le niveau de frustration des patients à la salle des urgences diminue en écoutant de la musique relaxante.

Article Reçu le 11/11/03 et Accepté le 24/05/04

Références

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Remerciements

Sincères remerciements aux collaborateurs suivants de l'Institut de Cardiologie de Montréal

¤ Céline Castonguay - B.Sc.Inf - Stagiaire en recherche
¤ Emmanuel Comte - Sonologue, musicien, chercheur
¤ Huguette Choisnet - Inf Chef d’unité de soins spécialisés - Département de court séjour
¤ Pierre DeGuise - M.D - Coordonnateur médical de l’urgence

¤ Yannick Giroux - B.Sc.Inf - Assistant de recherche
¤ François Harel - M.Sc.Stat - Conseiller en statistique
¤ Micheline Langlois - M.Sc.Inf - Directrice des soins infirmiers
¤ Danielle Perrault - B.Sc. Inf - Chef d’unité de soins spécialisés de l’urgence
¤ Maryse Proulx - B.Sc. Inf. - Stagiaire en recherche
¤ Carole Sanscartier - A.M.A. - Archiviste médicale

¤ Mario Talajic - M.D - Chef de service de l’électrophysiologie, Directeur médical
¤ Marika Vermeesch - B.Sc.Inf - Assistante de recherche
¤ Christine Villemaire - M.Sc. - Assistante de recherche du service d’électrophysiologie

Compagnies commanditaires

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